申请人：A，女，××岁，××市××厂干部，住本市××路××号。

　　请求事项：

　　（应祥述事实经过，此略。）

　　正是基于以上事实，申请人认为××市××区人民法院作出的罚款决定有误。请求上一级人民法院进行复议，依法变更原决定。

　　此致

　　××市××区人民法院

　　申请人：A

　　代书人：××律师

　　××年××月××日