反诉人（本诉被申请人）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　被反诉人（本诉申请人）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　案由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　反诉请求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　事实与理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　此致_________仲裁委员会

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　反诉人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　XXXX年XX月XX日

　　附：证据

　　本反诉状副本___份