年 　月 　日填

申请人姓 名

籍贯

省市县

年龄

岁 岁

性别

与死亡者关系 系系系系

户籍地址

死亡者姓 名

籍贯

省市县

年龄

岁

性别

职称

到职日期

年 月 日

原支薪

适 用 条 款

□第 条第 款。 □第 条第 款规定

请 发 抚恤金

1.抚 恤 金 元 2.特别抚恤金 个月薪津 元

应缴证件

1.死亡证明书一份 2.户籍誉本一份

总经理核定

财务部

管理部

本表一式二份，一份经核定后财务部发给抚恤金，一份存入个人档案。 申请人 　　　　签章