所属部门： 年 月 日 字第 号
| 编 号 | 姓名 |
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职称 | 担任工作 | 到职日期 | 年 月 日 | ||||
| 职位 | 拟离职日期 | 年 月 日 | ||||||||
| 会签部门 | 意 见 | 签 章 | 申请离职原因 | 申请人签章： | ||||||
| 宿 舍 | （6） | |||||||||
| 福 利 社 | （7） | |||||||||
| 工 具 | （8） | |||||||||
| 图 书 | （9） | |||||||||
| 会 计 | （10） | |||||||||
| 出 纳 | （11） | |||||||||
| 总 务 | （12） | |||||||||
| 守 卫 | （13） | |||||||||
| 人事部门 | （14） | 离职日期 年 月 日 | ||||||||
（1）组长 （2）科长 （3）经理厂长 （4）总经理 （5）董事长
注：依次（1）（2）……（14）秩序办理，但（1）至（5）依人事管理规章规定办理。