申请人姓名

性别

籍贯

年龄

岁

与死者之关系

住址

身份证 字 号

死亡人 姓 名

性别

籍贯

年龄

年 　月 日生

到 职 日 期

年 月 日

服务单位

职称

薪领

死 亡 日 期

死亡原因

死亡原因与执行公务关系

劳保年数

请发恤葬 金 额

1．抚恤金 　个月薪资计 　元　2．丧葬费计 　元　 项共计人民币 　元3．公司奠仪　 元

总经理董事长

人事经理

厂长经理

主管科长

申请人