申请人

姓名

年龄

性别

籍贯

职业或职务

与死亡员工关系

住 址

员工

姓名

年龄

性别

籍贯

到职（工）时间

工资及津贴总数

经过

条文

款数

抚恤金 个月 总计 元

扣除劳保给付计 实付 元

证书

证

姓 名

保证人

业

与人申关请系

证号

址

辅保商号

东

与人申关请系

业

号证

址

签 章

服务单位主管

人事部门财务部门

签章

1. 请 人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 　月　 日

备注：

（1）遗族申请抚恤者，应向人事间门请领申请表，照式填明呈核。

（2）主管人员应严加审核。

（3）保证人应以死亡员工之同事或殷实辅保为限。

（4）本表一式三份，一份存服务单位，一份存财务部门，一份呈报总公司。