上诉人：________________________

　　被上诉人：______________________

　　上诉人因……一案，不服_______人民法院 ______年______月______日(______)字第___号行政判决(或裁定)，现提出上诉。

　　上诉请求：_____________________________________________________________________________________上诉理由：_____________________________________________________________________________________

　　此致

　　__________人民法院

　　上诉人：_____________

　　_____年_____月_____日

　　附：本上诉状副本___份。

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