上诉人名称：______________________________________________________

　　住所地：__________________________________________________________

　　法定代表人(或代表人)姓名：________

　　职务：_______________________

　　电话：____________________________________________________________

　　企业性质：___________________________

　　工商登记核准号：_____________

　　经营范围和方式：__________________________________________________

　　开户银行：___________________________

　　账号：_______________________

　　被上诉人名称：____________________________________________________

　　所在地址：________________________________________________________

　　法定代表人(或代表人)姓名：_________

　　职务：_______________________

　　电话：____________________________________________________________

　　上诉人因……一案，不服_________人民法院______年______月______日(______)字第______号行政判决(或裁定)，现提出上诉。

　　上诉请求：_____________________________________________________________________________________

　　上诉理由：_____________________________________________________________________________________

　　此致

　　___________人民法院

　　上诉人：_____________

　　_____年_____月_____日

　　附：本上诉状副本___份。

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