申诉人：

　　申诉人因__________一案，对__________人民法院______年______月______日(__________)__________字第__________号民事判决(或裁定)，提出申诉。

　　请求事项：______________________________________________________________________

　　事实与理由：____________________________________________________________________

　　此致

　　________人民法院

　　申诉人：__________

　　____年____月____日

　　附：

　　1.原审民事判决书(或裁定书)________份;

　　2.证据材料________份。

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