反诉人（本诉被申请人）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

被反诉人（本诉申请人）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

案由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

反诉请求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

事实与理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

此致_________仲裁委员会

反诉人：

XXXX年XX月XX日

附：证据

本反诉状副本___份

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