反请求人：……(姓名、性别、年龄等基本情况;法人或其他组织写明名称、地址、法定代表人或负责人)
委托代理人：……(律师只写姓名、单位和职务)
被反请求人：……(写明姓名、性别、年龄等基本情况;法人或其他组织写明名称、地址、法定代表人或负责人)
反请求人因申请人_________向你会提起仲裁申请，特依法提交仲裁反请求书。
仲裁反请求________________________________________________________
事实和理由________________________________________________________
此 致____________
仲裁委员会
反请求人：______(姓名或名称)
_________年________月_______日(法人、其他组织加盖公章)
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