原告：

　　名称：____ 地址：______________ 电话：___

　　法定代表人：姓名：_________________ 职务：___

　　委托代理人：姓名：______ 性别：______ 年龄：___

　　民族：___ 职务：___ 工作单位：_______

　　住所：_________________ 电话：___

　　被告：

　　名称：____ 地址：______________ 电话：___

　　法定代表人：姓名：_________________ 职务：___

　　诉讼请求：_______________________________

　　事实和理由：______________________________

　　此 致

　　_____人民法院

　　原告人：_______(盖章)

　　法定代表人：_____(签章)

　　____年__月__日

　　附：1、本诉状副本____份。

　　2、行政处理决定书__份。

　　3、其它材料_____份。

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