委托单位：_______________________________

　　法定代表人：_______，职 务：_______________

　　受委托人：姓名：_______，工作单位：_______________

　　职务：____________________________

　　姓名：________，工作单位：______________

　　职务：____________________________

　　现委托上列受委托人在我单位与________________因_____

　　__________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

　　代理人_______的代理权限为：___________________

　　代理人_______的代理权限为：___________________

　　委托单位：________(盖章)

　　法定代表人：_______(签名或盖章)

　　一九__年__月__日

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