申请人……(写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址)。

　　本院审理的申请人×××……(写明案由)一案，因……(写明终结特别程序的理由)。依照……(写明裁定所依据的法律条款项)的规定，裁定如下：

　　本案终结审理。

　　审判员 ×××

　　××××年××月××日

　　(院印)

　　本件与原本核对无异

　　书记员 ×××

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