( )___字第___号
申请人__________________________(姓名或名称、住所地等基本情况)
被申请人________________________(姓名或名称、住所地等基本情况)
本院在审理_______与________(当事人姓名或者名称及案由)纠纷一案中，___________(申请人姓名或者名称)于____年___月___日向本院提出证据保全申请，请求________________(当事人申请对何证据采取何种保全方法，当事人提供担保的，也应当写明)。
本院经审查认为，_______________(人民法院作出证据保全裁定的理由)。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第七十四条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十四条第一款的规定，裁定如下：
________________(保全的证据名称、数量等情况及保全方法)。
审判长____
审判员(或独任审判员)____
审判员____
____年__月__日
(院印)_____
本件与原本核对无异
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