控告人：(基本情况)

　　被控告人：(基本情况)

　　案由：(写明被控告人触犯的罪名)

　　请求事项：(写出对公安机关、或人民检察院或人民法院的请求)

　　事实和理由：(写明整个事情的起因、及经过、后果)

　　证据名称、来源：

　　此致

　　ΧΧΧΧ人民法院

　　控告人：

　　年 月 日

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