上诉人：______________________

　　被上诉人(刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人，刑事公诉案件被告人提出上诉者不列被上诉人)：

　　_______________上诉人因_________一案，不服_________人民法院_______年______月_____日( )字第_____号刑事判决(或裁定)，现提出上诉。

　　上诉请求：___________________________________________________事实和理由：_________________________________________________

　　此致

　　__________人民法院

　　上诉人：

　　代书人：

　　年 月 日

　　附：本上诉状副本________份

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