申请人：(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址等，如法人写明名称、所在地址、法定代表人的姓名和职务)

　　被申请人：(同上)

　　据了解，被申请人ΧΧ与本案ΧΧΧ是ΧΧΧΧ，联系密切。为避免本案的不公正处理，现根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二十八条的规定，要求ΧΧΧ回避。

　　此致

　　人民法院

　　申请人：

　　(法定代表人：)

　　年 月 日

　　申请人：(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址等，如法人写明名称、所在地址、法定代表人的姓名和职务)

　　被申请人：(同上)

　　据了解，被申请人ΧΧ与本案ΧΧΧ是ΧΧΧΧ，联系密切。为避免本案的不公正处理，现根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二十八条的规定，要求ΧΧΧ回避。

　　此致

　　人民法院

　　申请人：

　　(法定代表人：)

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