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反诉人：（本诉被告人）基本情况
被反诉人：（本诉自诉人）基本情况
反诉请求：
（写明追究被反诉人的刑事责任）
事实与理由：
（写明被反诉人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况。要针对案情，根据法律规定和政策精神及犯罪构成原理，分析被反诉人行为的性质，说明应该如何处理）
证据来源：
（证明被反诉人犯罪的证据名称、件数等）
此致
ΧΧ人民法院
附：本反诉状副本 份
反诉人：
年 月 日
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