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司罚决字( )第 号
当事人……(姓名、性别、职业或工作单位和职务、住址)
当事人……(法人或其他组织)(单位名称、单位所在地址、法定代表人或主要负责人姓名、职务、委托、法定代理人姓名、性别、职业或工作单位和职务、住址)
经查明……(写明行政处罚机关认定的违反法律、法规或者规章的事实和证据)
本机关认为……(写明决定的理由)根据……作如下处罚决定：……(处罚种类和依据处罚的履行方式和执行期限)
如不服本处罚决定，可以在收到本决定书之日起______日内向______机关申请复议或者向______人民法院提起行政诉讼。
司法厅(局)(章)
____年____月____日
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