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兹有 同志，性别 ，民族 ，身份证号码 ，户籍所在地 ，系农业(或者城镇)居民户。

该同志母亲 ，性别 ，民族 ，身份证号码 ，户籍所在地 。

该同志父亲亲 ，性别 ，民族 ，身份证号码 ，户籍所在地 。

该同志配偶 ，性别 ，民族 ，身份证号码 ，户籍所在地 。

该同志子女 ，性别 ，民族 ，身份证号码 ，户籍所在地 。

特此证明!

派出所盖章

年 月 日

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