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控告状　

控告人：(基本情况)

被控告人：(基本情况)

案由：(写明被控告人触犯的罪名)

请求事项：(写出对公安机关、或人民检察院或人民法院的请求)

事实和理由：(写明整个事情的起因、及经过、后果)

证据名称、来源：

此致

ΧΧΧΧ人民法院

控告人：

年　 月　日

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