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　　兹有 同志，性别 ，民族 ，身份证号码 ，户籍所在地 ，系农业（或者城镇）居民户。

　　该同志母亲 ，性别 ，民族 ，身份证号码 ，户籍所在地 .

　　该同志父亲亲 ，性别 ，民族 ，身份证号码 ，户籍所在地 .

　　该同志配偶 ，性别 ，民族 ，身份证号码 ，户籍所在地 .

　　该同志子女 ，性别 ，民族 ，身份证号码 ，户籍所在地 .

　　特此证明！

　　派出所盖章

　　年 月 日

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