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　　│被保险人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│保险期限：　　　　个月　　自　　　　至　　　　中午12时正　　　　　│

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　　│保险财产地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│保险财产占用性质：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│保险费：　　　　　　　　　　　　　　　　　费率：　　　　　　　　　　│

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　　│　项　目　号　　│　保险财产名称　│　　保险金额　　│每次事故免赔额│

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　　│　　　　　　　　　　　如填写不下，请另附清单。　　　　　　　　　　　│

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　　│总保险金额：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│备　　注：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　××保险公司

　　日期________于_________　　_________