被保险人：_______________

　　保险单号码：_____________

　　本公司依照本保险单载明的《国内船舶保险条款》和其它条件承保被保险人下开各种船舶的保险：

　　船舶

　　名称

　　种类

　　船质

　　结构

　　用途

　　制造

　　年份

　　总吨位

　　或马力

　　船舶造价

　　保险金额

　　费率

　　保险

　　费

　　航行区域

　　载重吨

　　船籍港

　　总保险金额：人民币

　　保险期限： 个月自 年 月 日零时

　　起 至 年 月 日二十四时止

　　保险费总数：人民币

　　经理副经理：_____________ 　主管负责人：____________ 　复核：____________ 　制单：____________