委托人：________________________

　　受委托人：______________________

　　现委托上述受委托人在我与_________________的行政诉讼案件中作为我的代理，参加诉讼。

　　代理人_____________的代理权限为：___________________________

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日