有效整合内审资源 充分发挥监督合力——萧山区镇(街)公立卫生院同步审计调查案例
一、审计背景与基本情况
多年来，由于政府投入不足，公立卫生院创收趋利明显，公益性严重弱化，医院在提供服务中过多考虑自身利益，增加了群众看病负担。如何改变公立卫生院“逐利”倾向，恢复其公益性，解决老百姓就医难的问题，是公立卫生院医药体制改革的重点，也是政府关注、民众关心的热点焦点。为发挥审计的建设性作用，促进公立卫生院改革把握总体方向，进一步完善制度，同时监督规范政策执行，避免改革走弯路甚至偏离航向，萧山区审计局决定充分利用内审力量，组织各镇(街)内审机构共同对全区镇(街)公立卫生院的财务收支和收费情况开展审计调查。
该项目作为由区审计局职能科室牵头组织、由22个镇(街)内审机构共同实施的同步审计调查项目，在广泛征求各内审机构意见的基础上，采取统一工作方案、先行试点审计、审前业务培训、审中交流补缺、统一汇总分析的组织实施方式，既全面迅速地掌握萧山区公立卫生院的发展现状，为提出切合实际的建设性意见提供详实的第一手资料;又对基层内审人员起到较好的岗位练兵作用，提高内审人员的业务能力。
二、审计方法与实施步骤
为提高审计工作效率，降低审计风险，使审计意见和建议更具针对性、有效性，审计对调查的每个环节都进行了精心规划和布置。
(一)未雨绸缪，确定调查重点
1、进行可行性论证。为了解公立卫生院管理的现状，审计局向财政部门、卫生主管部门、全区各镇(街)发放了《关于全区镇(街)公立卫生院同步审计调查项目的征求意见函》，就开展该项目的可行性、必要性以及需要特别关注的事项等广泛征询意见，以更好地掌握各个层次的不同需求，防止走入审计只听一家言而偏离实际需求的误区。
2、多层面充分调查。按不同的审计需求，采用上门座谈、书面征询、统计图表等形式，向不同的部门进行广泛的调查：向重点镇(街)党委、政府主要领导征求对镇(街)卫生院管理运作体制与对上级政府、部门的意见;向财政部门了解全区卫生院投入补助体制以及总体投入规模;向卫生主管部门调查了解我区卫生院总体情况、改革思路、一些政策的界定与执行等;到物价局重点了解对卫生院收费的监督检查情况;选择6家卫生院调查了解日常管理运作与工作考核情况等。经过全方位、多层次的综合了解与分析，为更好地制定可行的审计工作方案打下了基础。
3、明确调查重点。经过反复阅读、深入理解国家关于深化医药卫生体制改革的意见，围绕意见中关于卫生院改革的指导性意见，结合多层面调查了解到的全区镇(街)公立卫生院发展现状，科学制定审计工作方案，确定审计预期目标与审计关注重点。并且根据本次审计需要达到的目标，先行搭建审计报告的框架，确定需要掌握哪些数据、哪些材料，设计成一系列表格与调查问卷，以利于审计汇总分析。
4、先行试点，完善审计工作方案。为提高审计工作质量和效率，审计组分两个阶段实施，即抽样试点阶段和全面开展阶段。首先，根据审前准备了解的情况，抽取了有代表性的一家卫生院，由局职能科室人员与乡镇内审人员共同进行试审。通过试点，深入了解卫生院管理模式、医药收费执行标准、财政补助与医药收入规模等，掌握卫生院在收费政策执行、专项资金核算管理、资产消防管理等方面存在的问题。在审计过程中特别关注方案的可行性与可操作性，对确定的审计目标、工作重点与难点、审计应用方法等进行了实践检验，为后一阶段全面开展审计调查作好充分准备和扎实铺垫。其次，根据试点情况，有针对性地请教卫生主管部门与卫生院领导，及时修正完善审计工作方案，以使工作方案具有更强的针对性、适用性、完整性和指导性。最后，对试点阶段掌握的情况进行梳理、汇总和分析后，进一步明确全面调查所要确定的重点内容，在全区由各镇(街)内审机构全面展开审计调查。
(二)创新组织方法，确保审计实施高效运作
1、精心组织培训，为全面展开审计作出部署。在具体实施前举办业务培训会，由各镇(街)内审机构负责人与项目主审参加，由审计组长围绕审计目标、工作方案讲解本次审计需要注意与重点关注的事项，以及具体事项如何进行审计的方法;请试点审计组组长现身说法，介绍卫生院审计与其他审计项目的不同，以及审计的重点、难点与审计方法等。既为首次开展卫生院审计的各镇(街)内审人员明确了方向，提供了可借鉴的经验，又为较高质量完成该项目打下了基础。
2、创新审计方法，着力提高审计效率。在全面实施过程中，区局重点与一个镇的内审人员合作审计调查一家卫生院，运用现场审计、实地察看与业务、财务电子数据分析相结合的办法，主要借助计算机辅助审计，利用AO现场审计实施系统与EXCEL表，对医药收费以及业务量、业务收支变动趋势、药品进销差价、药品加价率、药品采购价等进行横向纵向对比审计分析。通过现场观察业务操作流程、多角度了解内部管理情况，进行内控制度实质性测试;鉴于软件系统的全区统一性，通过对一家卫生院业务、财务系统现场操作的实地观察、详细了解、认真分析，查找系统缺陷，提出全面改进软件系统的建议意见;采用表式调查、实地察看与重点抽查相结合的方式，对消防设施安全情况进行了详细调查，查明消防设施配备不全、不及时检修或设施处于摆设状态等消防安全隐患问题;对“收支两条线”管理试点情况，重点对药价的确定、业务量与业务收入的变化、收支差额测算、医务人员绩效考核标准的确定、卫生服务站管理方式的改变等情况进行调查了解，通过政策解读、帮助修订完善相关管理制度、业务数据测试分析、边审边与主管部门探讨等方法，总结试点经验，同时也发现区政府对公立卫生院“收支两条线”试点单位实行财政有效监督管理的投入机制政策不明确、不具体，对药品采购与药品“顺加作价”的加价率不统一等问题。通过有效的审计方法，大大节约了时间，提高了工作效率，查明了存在的问题，获得了详实的分析数据，为提出具有针对性、可操作性强的建议意见提供了保证。
3、座谈交流补缺，统一处理意见。区局内审科在重点审计调查的基础上，对有要求的镇(街)进行现场指导，并在大部分内审机构审计实施阶段结束前，召集22个镇(街)内审机构负责人与项目主审召开内审业务座谈会，听取各审计小组的审计情况以及审计中碰到的难点，既有利于今后的审计汇总工作，统一处理依据，解决疑难问题，又有利于各审计小组相互借鉴、取长补短，对一些尚不到位的审计事项进行补课。
(三)综合提炼分析，提升审计成果
1、分类汇总。按审计目标要求设计表格，通过逐一汇总，取得了审计分析所需的确切数据，初步摸清了全区公立卫生院的收支规模、收支结构、人员结构、人均收入水平、收费情况以及存在的个性问题与共性问题等，为进一步分析与分类报告提供了颇具说服力的数据。
2、提炼分析。利用分类汇总的数据以及实地查看、各类座谈调查获取的情况进行提炼分析，找出问题焦点，进行归纳分类。把全区公立卫生院存在的问题划分为三个层次加以反映并提出审计建议：一类是“以药养医”、“药价高看病贵”等需要从全区层面予以解决的问题;一类是业务财务软件系统不完善、费用开支无标准等需要有关部门共同解决的问题;一类是内部管理薄弱、违反有关财经规定、存在舞弊与安全隐患等需要卫生院本身改进完善的问题。
3、分类报告。最后根据问题的性质与涉及面，按照预定的审计目标要求，分不同层面进行报告：对全区卫生院总体情况与存在问题向区政府与上级审计机关上报综合报告;对“收支两条线”管理试点情况以及碰到的问题与需要解决的问题提前向区委、区政府报告;对消防安全隐患等情况向区委、区政府领导呈报专报;对一些药品定价、药品采购政策中存在的问题以简报形式向上级提出建议意见。
三、审计成效
本次审计从不同层面提出了建议意见，引起了区委、区政府的高度关注，促使了卫生主管部门与其他有关部门对政策制度的出台与完善，为下一步推进卫生院的改革、改善医政、医患关系提供了决策依据，充分发挥了审计的建设性作用。
1、区委书记、区长和分管区长分别在卫生院“收支两条线”试点情况报告和卫生院消防安全隐患专报上作了批示，要求有关部门对卫生服务中心“收支两条线”的经验认真总结，加大推广力度，对镇(街)卫生院消防安全隐患问题抓紧整改。同时促成了区政府出台关于印发《萧山区社区卫生服务中心“收支两条线”管理办法(试行)》的通知(萧政发[2010]10号)、《萧山区区级财政专项资金管理办法》(萧政办发[2009]236号)、《关于做好乡村医生基本养老和基本医疗保障工作的实施意见》(萧政办发[2009]249号)等制度文件。
2、区卫生局专门发文《关于对公立卫生院同步审计调查的情况通报及整改意见》，向全区卫生服务中心通报并进行三大方面七个具体措施整改;特别是对消防安全隐患问题,2009年7月卫生局发文在整个卫生系统开展安全生产排查整治工作,消防设备维护情况作为重点检查内容之一,各卫生院也举办消防知识培训等各种活动。同时促成了区卫生局出台《萧山区社区卫生服务中心工作考核办法(试行)》(萧卫发[2009]113号)等具体详细的操作办法。
3、由此提炼撰写的《药品集中采购价为何居高不下》、《把好“三关”解决乡镇卫生院药价高问题》等三条信息被中国审计报等国家级刊物采纳刊登;《萧山反映药品集中招标采购供应办法有待完善》等六个审计简报被杭州市级采纳，一定程度上扩大了审计影响。
四、组织实施审计的启示
1、对涉及面广、具有相对统一性的项目，可以采取审计机关牵头组织、各镇(街)内审机构共同实施的方式，既充分整合了内审力量、促进提高本地区的内审质量，又解决了国家审计人力有限的矛盾，使国家审计与内部审计很好地融合，全面掌握情况，提高审计效率。
2、项目选择要切合本地区的实际，选择党委、政府领导关注与百姓关心的项目开展调查;汇总分析要站在宏观角度进行多层面原因的分析，以提出更具针对性、可操作性的改进意见与建议，发挥审计建设性作用。
3、审计方法创新，讲究效率。审前调查要充分详实，改变只向被审单位进行审前调查的方式，从不同层面、不同角度听取情况;实施过程要紧紧围绕审计目标，为实现审计目标充分调查取证，掌握最具说服力的第一手资料。